Adenocarcinoma Invasor

Existen varias zonas dentro del tracto genital femenino donde hay epitelio cilíndrico, por lo que el adenocarcinoma que detectamos en una muestra de papanicolaou puede provenir de endocervix o de endometrio.

Al igual que en el  Cáncer Invasor el problema es que las células malignas (en este caso cilíndricas) traspasan la membrana basal, lo que es más fácil en este caso ya que al contrario de lo que sucede en el epitelio escamoso donde hay varias filas de células que se van dañando antes de llegar a la membrana basal en el epitelio cilíndrico solo hay una fila y después de eso la membrana basal y el tejido conectivo donde se encuentran los vasos sanguíneos.

Las células columnares tienen por función producir moco u otras substancias por lo que al descomponerse su ADN no solo se reproduciran aceleradamente sino que también su función se vera acelerada.

El Vírus del Papiloma Humano (VPH) variedad 18 es el que está asociado a la aparición del adenocarcinoma generalmente.

Existe un tipo de adenocarcinoma asociado a un medicamento llamado Dietiletilbestrol que si es utilizado durante el embarazo puede producir en el feto (femenino) adenocarcinoma cuando llegue a la edad adulta.

ES IMPORTANTE MENCIONAR, que en frecuencia de Cánceres es más común el Carcinoma Escamoso que el Adenocarcinoma que es difícil de encontrar.

En las muestras de Papanicolaou se observa asi el Adenocacinoma:

Adenocarcinoma In Situ (AIS)

Así como en las células escamosas o planas existe el cáncer, también en las células glandulares o cilíndricas existe el cáncer, ambos epitelios, plano o escamoso y cilíndrico o columnar forman parte del aparato reproductor femenino.

El gran problema cuando él Cáncer comienza a afectar el epitelio columnar es que a diferencia del tejido escamoso donde hay muchas capas antes de llegar al estroma o tejido de sostén o conectivo que se encuentra debajo del epitelio, en el caso de las células cilíndricas, solo hay una capa de células y debajo de esta, se encuentra el tejido de sostén o conectivo por lo que de existir cáncer sería mucho más fácil que existiera invasión.
 se comenzó a buscar la manera de detectar los cambios por mínimos que fueran que indicaran que en estas células se está desarrollando el cáncer, con la finalidad de frenarlo antes de que fuera invasor, es así como desde hace relativamente pocos años se encontraron ciertos cambios que van más allá de la atípia glandular o AGUS y que sin duda derivarán en un Cáncer Invasor Glandular, a esta anormalidad se le denominó como adenocarcinoma In Situ y el detectar estos sutiles cambios nos ayuda a evitar que la paciente tenga que llegar a un cáncer invasor con sus consecuencias.

Las células columnares tienen el núcleo en su base, en el adenocarcinoma in Situ, comenzamos a observar qué los núcleos se ubican en diferentes posiciones a lo largo del cilindro, de igual manera se afilan las bases de la célula y al observarla al microscopio vemos que parecen querer desprenderse del conjunto, a este fenómeno le llamamos en el argot de la Citologia "emplumamiento" o "feathering" en inglés por el parecido que toman las células con un penacho de plumas.

Si logramos detectar esta lesión antes que progrese a adenocarcinoma invasor podemos evitar mucho sufrimiento a la paciente.

Zona de transformación normal en Cérvix

 

Corte histológico con adenocarcinoma in Situ 

 

Células cilíndricas con Adenocarcinoma In Situ

  

Citologia Adenocarcinoma In Situ

 

Cáncer Invasor (Carcinoma Epidermoide Invasor)

El Cáncer Invasor es la enfermedad que se pretende evitar previniendo su aparición a través de la prueba de Papanicolaou. Debajo de las células que constituyen el tejido escamoso vaginal y cervical existe otro tejido conocido como "tejido de sostén" que es el sitio como su nombre lo indica que sostiene al epitelio, está constituido por fibroblastos, colageno, elástina y múltiples vasos sanguíneos a través de los cuales llega la sangre con nutrientes a las células escamosas y glandulares que constituyen la mucosa (el tejido que reviste la vagina y el cervix).

El Cáncer es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento acelerado y desproporcionado de las células sin existir un control, pero no sólo se multiplican las células sino también los cromosomas que hay dentro de ellas.

El verdadero problema del Cáncer lo constituye el hecho de que estas células descontroladas alcancen el torrente sanguíneo, ya que de hacerlo pueden llegar a otros órganos, implantarse en ellos y continuar la réplicacion exagerada y desproporcionada, a este hecho se le conoce como METÁSTASIS.

Esta es la razón por la cual el Cáncer es curable detectado a tiempo, cuando aún no alcanza a romper la fina barrera conocida como membrana basal, debajo de la cual están los vasos sanguíneos , es posible extirpar todo el tejido dañado aún con la utilización de anestesia local solamente.

En el Cáncer Invasor esta membrana ya se encuentra rota, se puede presumir que quizás células malignas han alcanzado vasos sanguíneos, penetrándolos y quizás haya ya células malignas circulando en la sangre lo que hace más difícil el tratamiento.

El grado de invasión se hace midiendo cuantos milímetros debajo de la Membrana Basal han penetrado las células malignas a lo profundo y a lo largo del tejido y esto solo es posible verlo a través de una biopsia. 

En la Citología se comienzan a descamar células que presentan formas muy extrañas y bizarras debido a que la acelerada reproducción de las mismas hace que se vaya formando un tumor y al no existir el espacio suficiente para el crecimiento se empiezan a comprimir y aplastar uñas contra otras.

Los núcleos se observan muy oscuros ya que al multiplicarse los cromosomas se está en realidad multiplicando el ADN celular y el colorante que se usa en la tinción de Papanicolaou para teñir el ADN (Hematoxilina) es de color oscuro.

Al multiplicarse de manera exagerada y tan rápido las células no alcanzan a unirse unas con otras, los puntos de unión entre cada célula se conocen como desmosomas y es tan acelerada la reproducción que no alcanzan a unirse los desmosomas de una célula con las adyacentes por lo que el tejido no alcanza a formarse como tal, esto se conoce como tejido "Friable" que no es más que células que al solo tocarlas se desmoronan. Es frecuente encontrar entonces en los frotis de Papanicolaou con Cáncer Invasor muchas células de respuesta inflamatoria y eritrocitos (sangre). 

Los vasos sanguíneos no crecen a la misma velocidad que el tejido que se está reproduciendo por lo que la sangre y los nutrientes necesarios para estas células no alcanzan a llegar y estas mueren produciendo salida de líquido intracelular, en el fondo de la laminilla, a veces se observa con un tono verdoso provocado por la diatesis tumoral, (líquido que sale del tumor).

Así vemos en un papanicolaou al carcinoma epidermoide invasor:

   

AGUS ¿Qué Significa?

Como se había mencionado anteriormente en el post de ASC-US y de ASC-H existen células borde que no nos permiten estar tranquilos cuando analizamos un Papanicolaou al microscopio, son células que no tienen características normales pero tampoco llenan los criterios suficientes para poder clasificar sus alteraciones como inflamatorias o como lesión precancerígena o cancerigena,

La Citología no es una ciencia fácil, en lo absoluto, quien así lo piense es porque jamás ha tenido la responsabilidad de estar detrás de un microscopio y buscar entre miles de células que fueron tomadas por otra persona.

Los Citotecnólogos tenemos una responsabilidad muy seria cuando estamos analizando un Papanicolaou, de nuestros conocimientos, dedicación, esmero y análisis depende la vida de una persona en esos momentos.

Un error puede ocasionar que demos un falso positivo que traerá además de un serio susto a la paciente problemas inclusive de orden conyugal. Un falso negativo acarreará la muerte, quizás de una mujer que confió su vida en nuestras manos al hacerse un Papanicolaou.

Hay un área oscura de la Citología, y son esas células que no entran dentro de ninguna clasificación posible y en el caso de las células glandulares (cilíndricas, tanto endocervicales como endometriales) reciben el nombre de AGUS que en sus siglas inglesas sería Atypical Glandular Cells Undeterminated Significance. Es decir, Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado, lo que en buen español se traduciría como: 

"Estoy observando células que son glandulares pero no puedo clasificarlas como normales ni como inflamatorias pero tampoco como cáncer".

El ginecólogo tomará en base a nuestro informe las medidas que el considere pertinentes para  que este foco rojo que se ha encendido al emitir un diagnóstico de AGUS se pueda definir como negativo o como una lesión. El sistema de Clasificación de Bethesda que es el que se utiliza en México en la actualidad, nos pide que especifiquemos en la medida de lo posible si estas células atípicas provienen del cervix o del útero.

Metaplasia en citología que es?

En histología, se llama METAPLASIA: a la transformación citológica de un epitelio maduro en otro que puede tener un parentesco próximo o remoto (definición tomada de wikipedia). 

Hay diferentes tipos de células en el organismo humano, cada célula tiene una forma y función específica y en especial en el cervix (cuello uterino) hay un lugar conocido como zona de transformación o unión escamo-columnar donde 2 tipo diferentes de células se encuentran (células escamosas y células cilíndricas) la función de las células escamosas es recubrir el tejido vaginal, estas células son exactamente iguales a las que tenemos en los carrillos de la boca, pero existen también las células cilíndricas cuya función es producir moco.

Cuando las Células Cilíndricas (que generalmente se localizan dentro del canal cervical protegidas) por alguna razón quedan expuestas en el exocérvix o parte exterior del cérvix, están expuestas a agresiones (la sola actividad sexual es una agresión), es entonces cuando el organismo en un intento para defenderse comienza a transformar estas células cilíndricas en células planas, a este proceso se le conoce como METAPLASIA, las antiguas células cilíndricas comienzan a adquirir forma parecida a células escamosas parabasales. 

Esto es un proceso completamente natural, no es una enfermedad, no es un proceso maligno y solo nos sirve como referencia tanto al ginecólogo como al citólogo, patólogo o citotecnólogo para entender lo que esta ocurriendo un proceso de transformación en esa zona, muchas veces la metaplasia a la observación con el colposcopio puede llegar a confundirse con una lesión. 

En el microscopio se descarta tal lesión y se le informa al ginecólogo que se observan Células Metaplásicas.

Existen en Citología Cervical la Metaplasia Madura e Inmadura y es el grado de transformación que las células han alcanzado.

ASC-H ¿Qué significa?

ASC-H son las siglas en inglés de Atypical Squamous Cells High y en español se refiere exactamente a lo mismo que en el caso de ASC-US Células Escamosas Atipicas de Significado Indeterminado, o lo que es lo mismo en buen español "Estoy viendo células extrañas que no son normales pero no entran dentro de ninguna clasificación conocida, no puedo clasificarlas como lesión porque no cumplen con los criterios de ser una lesión, pero definitivamente no son normales".

La diferencia entre ASC-US y ASC-H es que en la segunda, a diferencia de la primera, las células que se observan alteradas, son células profundas, lo que de resultar una lesión, estaríamos hablando de una lesión de alto grado.

Muchas veces el solo uso de DIU (Dispositivo Intrauterino) provoca que al tener relaciones sexuales los hilos (testigo que se dejan para poder retirar el DIU posteriormente) se muevan y erosionen el tejido provocando una inflamación en células profundas que se descaman.

Hay ocasiones en que esas células pueden tener tal grado de alteración que se es incapaz de clasificar como simplemente inflamatorias. Otras ocasiones hay procesos complejos que provocan que se descamen células que contienen ciertas características que nos hacen pensar que quizás la muestra solo recogió algunas células extrañas pero que quizás, un mejor muestreo saque a la luz una lesión grave oculta.

Es en presencia de estas células extrañas que nos sugieren que puede existir una lesión de alto grado que se emite el diagnóstico de ASC-H.

ASC-US ¿Qué significa?

El término ASC-US es una abreviación  inglesa de Atypical Squamous Cells Undetermined Significance. En español sería Células Escamosas Atípicas de significado Indeterminado. 

La Citología no se trata sólo de formas celulares como muchos piensan, analizar una laminilla de Papanicolaou, implica conocimiento de muchas áreas de la medicina y procesos del cuerpo humano, es en sí un análisis acerca de lo que está ocurriendo en el cuerpo de la persona en el momento en que se hizo la toma de muestra del Papanicolaou. 

Múltiples factores además de los agentes patógenos lógicos como bacterias, hongos y virus pueden alterar la forma de las células. Si en el momento de la toma de la muestra la paciente tiene una deficiencia de ácido fólico se observarán células con un núcleo agrandado que espanta y hacer pensar que hay una displasia de bajo grado, un análisis más profundo nos hará caer en cuenta que el citoplasma también está crecido más de lo normal por lo que la relación que debe existir entre el tamaño del núcleo y el tamaño del citoplasma no está perdida, a pesar del crecimiento de ambos esta normal. 

Existen como este muchos procesos en  el cuerpo que pueden ocasionar alteraciones que nos sugieran que puede existir una lesión o que quizás esté comenzando, pero al no tener los criterios claros característicos de una lesión nos encontramos ante la encrucijada:

• ¿Sacaremos este diagnóstico como inflamatorio?
  
• ¿Nos aventuraremos a hablar de una lesión de bajo grado sin tener todos los criterios morfológicos para asegurarlo? 

La Citología no es fácil, más de una ocasión hemos tenido que dejar el análisis de una muestra para el día siguiente porque nuestros ojos y nuestra mente están cansados y no podemos actuar de manera irresponsable, de nosotros depende la vida de una paciente. 

Decir que tiene una lesión implica una responsabilidad, quizás al momento de recibir el diagnóstico la paciente tenga una crisis, quizás haya problemas de índole matrimonial o de pareja, por el contrario asegurar que una paciente es negativa cuando estamos observando células fuera de lo normal nos dejaría con una inquietud, con una sensación de que fuimos indolentes e irresponsables ante una vida humana y las implicaciones e impactos que esto tendrá en toda una familia. 

Por estas razones se acuñó el término ASC-US que abarca estas células que no podemos asegurar que tengan lesión pero tampoco son normales, decir que una paciente tiene como diagnóstico ASC-US implica alertar al clínico, prender un foco rojo y decir "ahí hay algo extraño" que no cabe dentro de la clasificación de inflamatorio solamente, pero que tampoco puede ser clasificado como una lesión franca. 

Esta paciente deberá ser monitoreada por un periodo de tiempo hasta que se pueda definir con claridad si los cambios celulares de los siguientes Papanicolaous caen dentro de las características de inflamatorio o se decantan a favor de una lesión.

ASC-US Son células que son imposibles clasificarlas como lesión o como inflamatorias pero que por su aspecto no son normales.