Adenocarcinoma Invasor

Existen varias zonas dentro del tracto genital femenino donde hay epitelio cilíndrico, por lo que el adenocarcinoma que detectamos en una muestra de papanicolaou puede provenir de endocervix o de endometrio.

Al igual que en el  Cáncer Invasor el problema es que las células malignas (en este caso cilíndricas) traspasan la membrana basal, lo que es más fácil en este caso ya que al contrario de lo que sucede en el epitelio escamoso donde hay varias filas de células que se van dañando antes de llegar a la membrana basal en el epitelio cilíndrico solo hay una fila y después de eso la membrana basal y el tejido conectivo donde se encuentran los vasos sanguíneos.

Las células columnares tienen por función producir moco u otras substancias por lo que al descomponerse su ADN no solo se reproduciran aceleradamente sino que también su función se vera acelerada.

El Vírus del Papiloma Humano (VPH) variedad 18 es el que está asociado a la aparición del adenocarcinoma generalmente.

Existe un tipo de adenocarcinoma asociado a un medicamento llamado Dietiletilbestrol que si es utilizado durante el embarazo puede producir en el feto (femenino) adenocarcinoma cuando llegue a la edad adulta.

ES IMPORTANTE MENCIONAR, que en frecuencia de Cánceres es más común el Carcinoma Escamoso que el Adenocarcinoma que es difícil de encontrar.

En las muestras de Papanicolaou se observa asi el Adenocacinoma:

Adenocarcinoma In Situ (AIS)

Así como en las células escamosas o planas existe el cáncer, también en las células glandulares o cilíndricas existe el cáncer, ambos epitelios, plano o escamoso y cilíndrico o columnar forman parte del aparato reproductor femenino.

El gran problema cuando él Cáncer comienza a afectar el epitelio columnar es que a diferencia del tejido escamoso donde hay muchas capas antes de llegar al estroma o tejido de sostén o conectivo que se encuentra debajo del epitelio, en el caso de las células cilíndricas, solo hay una capa de células y debajo de esta, se encuentra el tejido de sostén o conectivo por lo que de existir cáncer sería mucho más fácil que existiera invasión.
 se comenzó a buscar la manera de detectar los cambios por mínimos que fueran que indicaran que en estas células se está desarrollando el cáncer, con la finalidad de frenarlo antes de que fuera invasor, es así como desde hace relativamente pocos años se encontraron ciertos cambios que van más allá de la atípia glandular o AGUS y que sin duda derivarán en un Cáncer Invasor Glandular, a esta anormalidad se le denominó como adenocarcinoma In Situ y el detectar estos sutiles cambios nos ayuda a evitar que la paciente tenga que llegar a un cáncer invasor con sus consecuencias.

Las células columnares tienen el núcleo en su base, en el adenocarcinoma in Situ, comenzamos a observar qué los núcleos se ubican en diferentes posiciones a lo largo del cilindro, de igual manera se afilan las bases de la célula y al observarla al microscopio vemos que parecen querer desprenderse del conjunto, a este fenómeno le llamamos en el argot de la Citologia "emplumamiento" o "feathering" en inglés por el parecido que toman las células con un penacho de plumas.

Si logramos detectar esta lesión antes que progrese a adenocarcinoma invasor podemos evitar mucho sufrimiento a la paciente.

Zona de transformación normal en Cérvix

 

Corte histológico con adenocarcinoma in Situ 

 

Células cilíndricas con Adenocarcinoma In Situ

  

Citologia Adenocarcinoma In Situ

 

Cáncer Invasor (Carcinoma Epidermoide Invasor)

El Cáncer Invasor es la enfermedad que se pretende evitar previniendo su aparición a través de la prueba de Papanicolaou. Debajo de las células que constituyen el tejido escamoso vaginal y cervical existe otro tejido conocido como "tejido de sostén" que es el sitio como su nombre lo indica que sostiene al epitelio, está constituido por fibroblastos, colageno, elástina y múltiples vasos sanguíneos a través de los cuales llega la sangre con nutrientes a las células escamosas y glandulares que constituyen la mucosa (el tejido que reviste la vagina y el cervix).

El Cáncer es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento acelerado y desproporcionado de las células sin existir un control, pero no sólo se multiplican las células sino también los cromosomas que hay dentro de ellas.

El verdadero problema del Cáncer lo constituye el hecho de que estas células descontroladas alcancen el torrente sanguíneo, ya que de hacerlo pueden llegar a otros órganos, implantarse en ellos y continuar la réplicacion exagerada y desproporcionada, a este hecho se le conoce como METÁSTASIS.

Esta es la razón por la cual el Cáncer es curable detectado a tiempo, cuando aún no alcanza a romper la fina barrera conocida como membrana basal, debajo de la cual están los vasos sanguíneos , es posible extirpar todo el tejido dañado aún con la utilización de anestesia local solamente.

En el Cáncer Invasor esta membrana ya se encuentra rota, se puede presumir que quizás células malignas han alcanzado vasos sanguíneos, penetrándolos y quizás haya ya células malignas circulando en la sangre lo que hace más difícil el tratamiento.

El grado de invasión se hace midiendo cuantos milímetros debajo de la Membrana Basal han penetrado las células malignas a lo profundo y a lo largo del tejido y esto solo es posible verlo a través de una biopsia. 

En la Citología se comienzan a descamar células que presentan formas muy extrañas y bizarras debido a que la acelerada reproducción de las mismas hace que se vaya formando un tumor y al no existir el espacio suficiente para el crecimiento se empiezan a comprimir y aplastar uñas contra otras.

Los núcleos se observan muy oscuros ya que al multiplicarse los cromosomas se está en realidad multiplicando el ADN celular y el colorante que se usa en la tinción de Papanicolaou para teñir el ADN (Hematoxilina) es de color oscuro.

Al multiplicarse de manera exagerada y tan rápido las células no alcanzan a unirse unas con otras, los puntos de unión entre cada célula se conocen como desmosomas y es tan acelerada la reproducción que no alcanzan a unirse los desmosomas de una célula con las adyacentes por lo que el tejido no alcanza a formarse como tal, esto se conoce como tejido "Friable" que no es más que células que al solo tocarlas se desmoronan. Es frecuente encontrar entonces en los frotis de Papanicolaou con Cáncer Invasor muchas células de respuesta inflamatoria y eritrocitos (sangre). 

Los vasos sanguíneos no crecen a la misma velocidad que el tejido que se está reproduciendo por lo que la sangre y los nutrientes necesarios para estas células no alcanzan a llegar y estas mueren produciendo salida de líquido intracelular, en el fondo de la laminilla, a veces se observa con un tono verdoso provocado por la diatesis tumoral, (líquido que sale del tumor).

Así vemos en un papanicolaou al carcinoma epidermoide invasor:

   

AGUS ¿Qué Significa?

Como se había mencionado anteriormente en el post de ASC-US y de ASC-H existen células borde que no nos permiten estar tranquilos cuando analizamos un Papanicolaou al microscopio, son células que no tienen características normales pero tampoco llenan los criterios suficientes para poder clasificar sus alteraciones como inflamatorias o como lesión precancerígena o cancerigena,

La Citología no es una ciencia fácil, en lo absoluto, quien así lo piense es porque jamás ha tenido la responsabilidad de estar detrás de un microscopio y buscar entre miles de células que fueron tomadas por otra persona.

Los Citotecnólogos tenemos una responsabilidad muy seria cuando estamos analizando un Papanicolaou, de nuestros conocimientos, dedicación, esmero y análisis depende la vida de una persona en esos momentos.

Un error puede ocasionar que demos un falso positivo que traerá además de un serio susto a la paciente problemas inclusive de orden conyugal. Un falso negativo acarreará la muerte, quizás de una mujer que confió su vida en nuestras manos al hacerse un Papanicolaou.

Hay un área oscura de la Citología, y son esas células que no entran dentro de ninguna clasificación posible y en el caso de las células glandulares (cilíndricas, tanto endocervicales como endometriales) reciben el nombre de AGUS que en sus siglas inglesas sería Atypical Glandular Cells Undeterminated Significance. Es decir, Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado, lo que en buen español se traduciría como: 

"Estoy observando células que son glandulares pero no puedo clasificarlas como normales ni como inflamatorias pero tampoco como cáncer".

El ginecólogo tomará en base a nuestro informe las medidas que el considere pertinentes para  que este foco rojo que se ha encendido al emitir un diagnóstico de AGUS se pueda definir como negativo o como una lesión. El sistema de Clasificación de Bethesda que es el que se utiliza en México en la actualidad, nos pide que especifiquemos en la medida de lo posible si estas células atípicas provienen del cervix o del útero.

Metaplasia en citología que es?

En histología, se llama METAPLASIA: a la transformación citológica de un epitelio maduro en otro que puede tener un parentesco próximo o remoto (definición tomada de wikipedia). 

Hay diferentes tipos de células en el organismo humano, cada célula tiene una forma y función específica y en especial en el cervix (cuello uterino) hay un lugar conocido como zona de transformación o unión escamo-columnar donde 2 tipo diferentes de células se encuentran (células escamosas y células cilíndricas) la función de las células escamosas es recubrir el tejido vaginal, estas células son exactamente iguales a las que tenemos en los carrillos de la boca, pero existen también las células cilíndricas cuya función es producir moco.

Cuando las Células Cilíndricas (que generalmente se localizan dentro del canal cervical protegidas) por alguna razón quedan expuestas en el exocérvix o parte exterior del cérvix, están expuestas a agresiones (la sola actividad sexual es una agresión), es entonces cuando el organismo en un intento para defenderse comienza a transformar estas células cilíndricas en células planas, a este proceso se le conoce como METAPLASIA, las antiguas células cilíndricas comienzan a adquirir forma parecida a células escamosas parabasales. 

Esto es un proceso completamente natural, no es una enfermedad, no es un proceso maligno y solo nos sirve como referencia tanto al ginecólogo como al citólogo, patólogo o citotecnólogo para entender lo que esta ocurriendo un proceso de transformación en esa zona, muchas veces la metaplasia a la observación con el colposcopio puede llegar a confundirse con una lesión. 

En el microscopio se descarta tal lesión y se le informa al ginecólogo que se observan Células Metaplásicas.

Existen en Citología Cervical la Metaplasia Madura e Inmadura y es el grado de transformación que las células han alcanzado.

ASC-H ¿Qué significa?

ASC-H son las siglas en inglés de Atypical Squamous Cells High y en español se refiere exactamente a lo mismo que en el caso de ASC-US Células Escamosas Atipicas de Significado Indeterminado, o lo que es lo mismo en buen español "Estoy viendo células extrañas que no son normales pero no entran dentro de ninguna clasificación conocida, no puedo clasificarlas como lesión porque no cumplen con los criterios de ser una lesión, pero definitivamente no son normales".

La diferencia entre ASC-US y ASC-H es que en la segunda, a diferencia de la primera, las células que se observan alteradas, son células profundas, lo que de resultar una lesión, estaríamos hablando de una lesión de alto grado.

Muchas veces el solo uso de DIU (Dispositivo Intrauterino) provoca que al tener relaciones sexuales los hilos (testigo que se dejan para poder retirar el DIU posteriormente) se muevan y erosionen el tejido provocando una inflamación en células profundas que se descaman.

Hay ocasiones en que esas células pueden tener tal grado de alteración que se es incapaz de clasificar como simplemente inflamatorias. Otras ocasiones hay procesos complejos que provocan que se descamen células que contienen ciertas características que nos hacen pensar que quizás la muestra solo recogió algunas células extrañas pero que quizás, un mejor muestreo saque a la luz una lesión grave oculta.

Es en presencia de estas células extrañas que nos sugieren que puede existir una lesión de alto grado que se emite el diagnóstico de ASC-H.

ASC-US ¿Qué significa?

El término ASC-US es una abreviación  inglesa de Atypical Squamous Cells Undetermined Significance. En español sería Células Escamosas Atípicas de significado Indeterminado. 

La Citología no se trata sólo de formas celulares como muchos piensan, analizar una laminilla de Papanicolaou, implica conocimiento de muchas áreas de la medicina y procesos del cuerpo humano, es en sí un análisis acerca de lo que está ocurriendo en el cuerpo de la persona en el momento en que se hizo la toma de muestra del Papanicolaou. 

Múltiples factores además de los agentes patógenos lógicos como bacterias, hongos y virus pueden alterar la forma de las células. Si en el momento de la toma de la muestra la paciente tiene una deficiencia de ácido fólico se observarán células con un núcleo agrandado que espanta y hacer pensar que hay una displasia de bajo grado, un análisis más profundo nos hará caer en cuenta que el citoplasma también está crecido más de lo normal por lo que la relación que debe existir entre el tamaño del núcleo y el tamaño del citoplasma no está perdida, a pesar del crecimiento de ambos esta normal. 

Existen como este muchos procesos en  el cuerpo que pueden ocasionar alteraciones que nos sugieran que puede existir una lesión o que quizás esté comenzando, pero al no tener los criterios claros característicos de una lesión nos encontramos ante la encrucijada:

• ¿Sacaremos este diagnóstico como inflamatorio?
  
• ¿Nos aventuraremos a hablar de una lesión de bajo grado sin tener todos los criterios morfológicos para asegurarlo? 

La Citología no es fácil, más de una ocasión hemos tenido que dejar el análisis de una muestra para el día siguiente porque nuestros ojos y nuestra mente están cansados y no podemos actuar de manera irresponsable, de nosotros depende la vida de una paciente. 

Decir que tiene una lesión implica una responsabilidad, quizás al momento de recibir el diagnóstico la paciente tenga una crisis, quizás haya problemas de índole matrimonial o de pareja, por el contrario asegurar que una paciente es negativa cuando estamos observando células fuera de lo normal nos dejaría con una inquietud, con una sensación de que fuimos indolentes e irresponsables ante una vida humana y las implicaciones e impactos que esto tendrá en toda una familia. 

Por estas razones se acuñó el término ASC-US que abarca estas células que no podemos asegurar que tengan lesión pero tampoco son normales, decir que una paciente tiene como diagnóstico ASC-US implica alertar al clínico, prender un foco rojo y decir "ahí hay algo extraño" que no cabe dentro de la clasificación de inflamatorio solamente, pero que tampoco puede ser clasificado como una lesión franca. 

Esta paciente deberá ser monitoreada por un periodo de tiempo hasta que se pueda definir con claridad si los cambios celulares de los siguientes Papanicolaous caen dentro de las características de inflamatorio o se decantan a favor de una lesión.

ASC-US Son células que son imposibles clasificarlas como lesión o como inflamatorias pero que por su aspecto no son normales.

        

Cáncer In Situ

Para efectos prácticos la diferencia entre HSIL, NIC III, ó Displasia Grave y el Cáncer In Situ es propiamente nula, aún los expertos discuten si debiera existir tal diferenciación de nombres siendo que tanto en la Displasia Grave como en el Cáncer In Situ la lesión ha abarcado las tres terceras partes del espesor del epitelio.

¿Por qué ponerles diferente nombre? Pues bien, algunos autores insisten en que las características de ambas lesiones difieren en que el llamado Cáncer In Situ ya presenta todas las particularidades del Cáncer mientras que la Displasia Grave, a pesar de que abarca todo el espesor del epitelio aún conserva rasgos de displasia.

La forma en la que vemos el Cáncer In Situ en una muestra de Papanicolaou es muy característica, la cromatina del núcleo presenta un patrón que en el argot de los Citotecnólogos y Patólogos conocemos como "Patrón en Sal y Pimienta" por parecerse a esa mezcla, igualmente se observa muy escaso o nulo citoplasma y al perder las células su habilidad para permanecer unidas entre ellas, se descaman formando hileras que llamamos también en el argot "fila india" hay núcleos, grandes y pequeños y puede existir ya un poco de hemorragia, ya que las células no tienen la capacidad de permanecer unidas en un patrón normal para formar un tejido.

Así observamos al Cáncer In Situ en un Papanicolaou.

Fila India

Sal y Pimienta

                     
¿Pero es ya demasiado tarde? NO. Aún cuando se detecta el Cáncer en esta etapa no es tarde, es posible no solo que la paciente sea curada por completo sino que mantenga una vida sexual y reproductiva normal después de su tratamiento, podrá en efecto, tener hijos y vivir una vida normal y saludable, si la paciente es joven y aún su paridad no ha sido satisfecha (no ha tenido todos los hijos que desea) los médicos seguramente optarán por un tratamiento a base de Conización profunda, evaluando si fueron retirados en su totalidad los tejidos afectados.

En los casos en que la paciente ya tiene el numero de hijos que deseaba tener o que esta en una edad en la que ya no es conveniente tener hijos el médico seguramente platicará acerca de la conveniencia de realizar una Histerectomía.

HSIL, LEIAG ó Displasia Grave

La detección oportuna de Cáncer Cervicouterino se trata precisamente de eso: Detectar a tiempo una lesión, antes de que sea Cáncer y cuando hablamos de Displasia Grave estamos hablando de una lesión que abarca los tres tercios del grosor del epitelio, es decir, lo que separa a las células malignas de entrar al resto del organismo.

Es una diminuta barrera que existe solo en teoría realmente llamada membrana basal, debajo de esta "membrana" se encuentra el tejido conectivo compuesto de fibras de colágeno, elastina etc, y múltiples vasos sanguíneos encargados de llevar la sangre y nutrientes a todas esas células que tenemos en la piel o el epitelio.

¿Qué pasa si una célula maligna rompe esa barrera y penetra en los vasos sanguíneos? En ese caso estamos hablando de Cáncer Invasor, es decir, células malignas viajando a cualquier órgano a través del torrente sanguíneo ¿Dónde se instalarán? ¿Qué órganos afectarán? no lo sabemos.

Detectar una Displasia Grave es llegar a tiempo, cuando aún es posible evitar problemas mayores. En Citología vemos células profundas descamadas con características malignas, el núcleo se ve muy obscuro, los cromosomas se están multiplicando aceleradamente y casi no hay citoplasma, cuando hablamos de Displasia Grave estamos hablando de una lesión a la que solo el nombre y pequeñas características que aún se discuten entre los expertos separan del Cáncer.

                                              

Corte Histológico de Displasia Grave

                                         

Papanicolaou con células de Displasia Grave

Los núcleos presentan irregularidades importantes, dejaron de ser ovoides o redondos para tener angulaciones o esquinas, picos y ya no hay casi citoplasma.

El tratamiento en estos casos variará según el criterio del médico. Hay quienes optan por una Conización Profunda para extirpar todo el tejido y habrá médicos que prefieran un tratamiento más radical basado en la Histerectomía.

Negativo a Lesión Intraepitelial y/o malignidad, Cambios reactivos a inflamación.

En esta clasificación entran la mayoría de los diagnósticos de Papanicolaou que son negativos a Cáncer, la razón de esto es que al ser la mucosa vaginal un tejido tan delicado generalmente encontramos cambios inflamatorios debidos al simple rozamiento mecánico de las paredes vaginales, a agentes inflamatorios comunes o a la misma actividad sexual.

Es muy difícil encontrar frotis de Papanicolaou donde no se encuentren elementos que nos lleven a pensar en inflamación, ya pueden ser células de respuesta inflamatoria (leucocitos polimorfonucleares, histiocitos, linfocitos) hasta células escamosas o glandulares que presentan en si halos inflamatorios o cambios que nos indican que la paciente esta sufriendo alteraciones inflamatorias.

En muchos casos podemos identificar claramente a los agentes patógenos que están ocasionando la inflamación, sin embargo hay muchos casos en los que solo es posible ver los cambios inflamatorios en las células sin poder identificar, cual es el agente causante de la inflamación.

La propia flora bacteriana normal vaginal (Doderlein) que consiste en lacto bacilos puede, si se reproduce en exceso no solo ocasionar inflamación sino aún citolisis (destrucción celular).


 Así se observan algunos cambios inflamatorios en un Papanicolaou:

HSIL, LEIAG o Displasia Moderada

La Displasia Moderada es un a lesión que abarca dos tercios del grosor del epitelio, las clasificaciones más antiguas de la OMS y de Richart mencionan esta lesión como displasia moderada, sin embargo la Universidad de Bethesda sugirió que se definiera una nueva clasificación que engloba a la displasia moderada y a la displasia grave dentro de un mismo grupo al que se le conoce como:

• HSIL (High Grade Squamous Lesion, por sus siglas en inglés).
• LEIAG (Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado, por sus siglas en español).

La razón de hacer esto es que ambas lesiones Displasia Moderada y Displasia Grave son lesiones de alto grado que a diferencia de la Displasia Leve difícilmente regresan de manera espontánea a negativo. 

Además de que la diferencia de criterios interobservador ocasionaba conflictos entre citólogos, citotecnólogos y patólogos sin un sentido práctico real ya que al tratarse de una lesión de alto grado practicamente se requiere del mismo tratamiento.

La Displasia Moderada se puede distinguir en el microscopio al observarse células que pertenecen al estrato intermedio afectadas. Una característica es que los núcleos presentan hipercromasia (se observan más oscuros) y presentan angulaciones y muescas, así como reforzamiento de la membrana núclear. En este tipo de lesiones generalmente el ginecólogo, dependiendo de la extensión de la lesión y de la edad y circunstancias de la paciente, optará por realizar una conización o inclusive sugerirá si la paridad de la paciente esta satisfecha y considera que es la mejor opción para ella la histerectomia.

Células normales en una prueba de papanicolaou

En una muestra de Papanicolaou se encuentran diferentes tipos de células:

- Células Escamosas: Estas células recubren el cervix y vagina (forman el epitelio) y reciben su nombre por la forma que presentan similar a una escama, son planas y tienen el núcleo en el medio, hay células escamosas superficiales, intermedias, parabasales y basales debido a su localización en el espesor del tejido.

                           

                        

- Células Glandulares (epitelio cilíndrico): Es otro tipo de células que se encuentra presente en el cervix y endometrio su función es producir moco y otras substancias tienen forma diferente a las células escamosas, son alargadas y el núcleo se encuentra en un extremo, tambien pueden dañarse y producir cáncer por lo que tambien deben ser analizadas al microscopio.

                           

Sin embargo, también se encuentran otros tipos de células en una muestra de papanicolaou que pertenecen al sistema de defensa del cuerpo humano, aunque la presencia de dichas células en un papanicolaou ya nos indica que hay algún grado de inflamación, la realidad es que el simple hecho del roce mecánico al caminar puede ocasionar que estas células de infiltrado inflamatorio se encuentren en un papanicolaou.. en esta imagen ampliada se pueden observar leucocitos polimorfonucleares.

                                        

Si existe una inflamación crónica pueden aparecer HISTIOCITOS que son células del sistema de defensa cuya función es fagocitar o "comer" a los microorganismos o agentes extraños al cuerpo humano adoptan diferentes formas lo que dificulta el diagnóstico si no se tiene mucha experiencia, por lo general presentan los núcleos en forma de riñón o "frijol" pero pueden también imitar a varios tipos de cánceres.

                                        

- Linfocitos: son células del sistema de defensa que aparecen ante agentes específicos generalmente cuando aparte de la inflamación existe ya un absceso, son de núcleo redondo y escaso citoplasma.

                                     

Realizar un análisis de papanicolaou involucra tener el conocimiento de las funciones de cada uno de estos tipos de células y saber que significa por lo tanto la presencia de ellas en un frotis de papanicolaou.

LSIL, LEIBG o Displasia Leve

LSIL, LEIBG o Displasia Leve, es una lesión o alteración de bajo grado en el desarrollo celular normal de un tejido, estos términos definen una alteración que afecta a un tercio del grosor del tejido, esta alteración es provocada por la infección del Virus del Papiloma Humano que al insertar su ADN en las células huésped modifica el ADN humano provocando un desarrollo y crecimiento descontrolado de lás células.

En un Papanicolaou se pueden ver estas alteraciones ya que afectan el tamaño del núcleo y su relación al respecto del tamaño normal del citoplasma, sin embargo hay muchas formas distintas en las que una lesión se puede clasificar como Displasia Leve: al observar células muy pequeñas que están queratinizando y tienen núcleo pequeño e irregular, al observar coilocitos (células con un hueco en el citoplasma alrededor del núcleo) etc.

Es importante mencionar que un gran porcentaje de mujeres a quienes se les detecta la Displasia Leve regresaran a la normalidad sin ningún tratamiento, es decir de manera espontánea, su propio sistema inmune atacará al Virus del Papiloma Humano y regenerara el tejido afectado sin ningún tratamiento, el problema es que existe un porcentaje (aproximadamente el 20%) que progresará a la siguiente etapa de la enfermedad que es Displasia Moderada o LEIAG o HSIL.

No tenemos manera de saber que mujeres progresarán a la siguiente etapa de la enfermedad y cuales no, esta es la razón por la que una vez detectada la lesión inmediatamente se toman medidas para tratarla, en algunos casos el ginecólogo esperará un tiempo prudente que puede variar desde unos meses hasta 1 año revisando periódicamente para ver si la lesión desaparece o progresa, otros ginecólogos optan por dar tratamiento sin esperar, esto se basa en el criterio y la formación académica de cada ginecólogo y de la extensión que abarca la lesión en el Cervix.

Células normales (izquierda) células con VPH (derecha)

 Coilositos

Disqueratocitos

Pitiris Pubis en muestras de Papanicolaou (Ladillas).

A veces en las muestras de Papanicolaou llegamos a encontrar Pitiris pubis (Ladillas) que es una especie de piojo que se adhiere fuertemente a los vellos púbicos vaginales y se alimenta de la sangre, estos diminutos parásitos también pueden encontrarse en los vellos axilares e incluso se han llegado a encontrar en casos extremos en cejas y pestañas.

El nombre formal de la enfermedad es Pediculosis, se adquiere por contacto sexual o por dormir en una cama donde alguien infectado haya dormido.

Se tiene mayor riesgo de infectarse con piojos del pubis si existe: 

• Múltiples parejas sexuales.
• Contacto sexual con una persona infectada.
• Compartir la ropa de cama o la ropa de uso personal con una persona infectada.

Los piojos del pubis ocasionan comezón en el área cubierta por el vello púbico. La picazón empeora por la noche y puede empezar poco después de resultar infectado con los piojos o hasta de 2 a 4 semanas después del contacto.

Síntomas:

• Reacción cutánea que provoca un color azul grisáceo en la piel.
• Úlceras en el área genital debido a picaduras y al rascado.

Ladilla vista desdde Microscopio

Trichomona vaginallis Tricomonas en las muestras de papanicolaou

Las Tricomonas son unos parásitos unicelulares protozoarios flagelados que se desplazan a través de dos flagelos alojados en la parte frontal, hay varios tipos de tricomonas y ocasionan en los hombres uretritis y en las mujeres inflamación severa en cervix y vagina, dispareunia (dolor al tener relaciones sexuales) Los síntomas varían desde inexistentes hasta picazón y ardor acompañados de un flujo verdoso, amarillento o gris de olor muy fetido, lo que se debe a que este parásito produce dos enzimas que desprenden un olor muy fuerte:

putrefacina y cadaverina (los nombres de estas enzimas están asociados al olor que producen).

La tricomoniasis es una enfermedad de transmisión sexual y es muy común, en los frotis de papanicolaou se pueden distinguir las tricomonas frecuentemente "devorando" las células humanas lo que hace que los tejidos presenten diminutas abrasiones y erosiones que hacen más sensible a la persona afectada a infectarse de agentes patógenos más graves como VIH. Es muy común en las muestras de papanicolaou observar en las células fuertes alteraciones que pueden incluso llevar al citotecnólogo a confundir las alteraciones ocasionadas por la tricomoniasis con displasia, por lo que al detectar el parásito si existen alteraciones celulares muy fuertes que pongan en duda el diagnóstico, se llega a solicitar al médico tratante que elimine la infección por tricomoniasis y repita el estudio de papanicolaou par tener la certeza de que las alteraciones encontradas no representan o si una lesión por VPH. El tratamiento contra este parásito consiste en el uso de metronidazol o tinidazol, el ginecólogo observa un característico cervix "en fresa" por el parecido con esta fruta debido a las lesiones ocasionadas.

                                                                Cervix en "fresa"

Chlamidya o clamidia en los papanicolaous

La Clamidia es una bacteria intracelular obligada que solo afecta a los humanos, su comportamiento es muy parecido al de los virus, solo puede replicarse penetrando dentro de las células, es Causante de varias enfermedades graves entre las que se encuentran el tracoma (Inflamación de la conjuntiva del ojo que conlleva a la ceguera), uretritis, neumonía,linfogranuloma venéreo,síndrome de reiter (artritis incurable, uretritis y conjuntivitis) al ser una bacteria que sobrevive dentro de las células el tratamiento es difícil ya que involucraría matar a la célula huésped o esperar a que se liberen las nuevas bacterias al destruir la misma mientras se administran antibióticos. En los recién nacidos puede ocasionar neumonía al infectarse al momento de pasar por el canal de parto durante su nacimiento.

Los síntomas que presenta la infección por chlamydia varían desde asintomaticos hasta:

Sensación de ardor al orinar

Relación sexual dolorosa

Dolor o secreción rectal

Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis (inflamación aislada de las trompas uterinas)

Inflamación del hígado parecida a la hepatitis.

Flujo vaginal.

dolor pelvico

fiebre

Esterilidad

en el varón los síntomas son parecidos, aunque en ambos casos (mujeres y hombres) por lo general la enfermedad es asintomatica.

esta infección según datos de la OMS puede ser la infección de transmisión sexual más común en la población mundial.

el tratamiento consiste en antibióticos y debe ser tomado por la pareja sexual también.

Aún cuando no se recomienda reportar en la citología (papanicolaou) la presencia de clamidia por existir examenes específicos para su identificación y debido al riesgo de interpretar como clamidia algunas inclusiones celulares de otra naturaleza, hay razgos muy característicos distintivos de la verdadera infección por clamidia razón por la que al encontrarla en los frotis de papanicolaou y debido a la gravedad de esta bacteria moralmente estamos obligados a reportar al médico ginecólogo nuestra impresión a fín de que tome las medidas pertinentes para evitar daños mayores en la salud de las pacientes.

Leptothrix sp. en muestras de Papanicolaou

Leptothrix es una bacteria en forma de bacilo largo filamentoso grammnegativo poco estudiado y al parecer emparentado con la flora bacteriana vaginal normal (lactobacilos), el interés radica en que frecuentemente se le ve asociada a organismos patógenos como Trichomonas vaginallis (un parasito) y se cree que puede inducir al cambio de flora bacteriana normal por flora patógena como Gardnerella vaginallis. Aún no se ha estudiado lo suficiente para determinar la importancia clínica de la presencia de esta bacteria en los frotis vaginales salvo algunas consideraciones para tener en cuenta: se asocia con bacterias patógenas y hongos como cándida y al parecer favorece el medio para que sobreviva la Trichomona vaginallis. en algunas mujeres se ha asociado la presencia de leptothrix a flujo vaginal, comezón, ardor e inflamación.

El aspecto de esta bacteria es de cabellos largos y finos y en cualquier caso, no es flora bacteriana normal.

Amibas en Papanicolaou Entamoeba hystolitica

La amibiasis es una infección parasitaria que llegamos a ver en los frotis de papanicolaou, las amibas destruyen tejidos (de ahí su nombre de hystolitica), generalmente en los frotis de papanicolaou los parásitos se observan con un borde irregular en el citoplasma y un núcleo, generalmente en el interior de la amiba se pueden encontrar hematíes o eritrocitos lo que nos ayuda a hacer su diagnóstico. 

La infección ocurre por continuidad ano-vaginal al realizar el aseo despues de defecar o en los casos donde existe coito anal y después coito vaginal.

las muestras de papanicolaou generalmente contienen muchos leucocitos polimorfonucleares que nos indican una inflamación aguda y están acompañados de una flora bacteriana de tipo mixta.

Los síntomas de la amebiasis genital pueden ser diferentes si el contagio se realiza por vía genital o por vía anal pero en ambos casos se inicia como una úlcera en la piel  dolorosa y sangrante al tacto además de:

- Salida de pus con mal olor.

- Ulceras dolorosas que pueden sangrar al tacto.

- Inflamación de los ganglios inguinales, etc.

El tratamiento se realiza por medio de antiparásitos, suele tener una duración de unos 10 días.

Si no se trata la amebiasis, el parásito puede llegar al torrente sanguíneo infectando a otros órganos causando enfermedades graves.

El tratamiento se realiza con antibióticos específicos y dependerá de la gravedad de la infección 

Fármacos luminales: Teclozán, paromomicina, diyodohidroquinoleinas.

Fármacos de contacto: Quinfamida, etofamida, diloxamida. 

Fármacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida.